ÖZEL SEÇİL SÖNMEZ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ LTD. ŞTİ. KVKK ERİŞİM / BİLGİ TALEP FORMU
1. GENEL BİLGİLENDİRME
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 20. maddesi uyarınca herkes, kendisi ile ilgili kişisel verilerin korunmasını talep etme hakkına sahiptir. Bu hak; kişinin kendisiyle ilgili kişisel veriler hakkında bilgilendirilmesini, bu verilere erişmesini, bunların düzeltilmesini veya silinmesini istemesini ve işleme amaçları doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını öğrenmesini kapsar.
6698 sayılı Kanun’da “ilgili kişi” olarak tanımlanan gerçek kişiler, KVKK’nın 11. maddesi kapsamındaki haklarını kullanmak üzere veri sorumlusuna başvurabilir. Kurula şikâyet yoluna gidilebilmesi için kural olarak öncelikle veri sorumlusuna başvuru yapılması gerekir.
ÖZEL SEÇİL SÖNMEZ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ LTD. ŞTİ., ilgili kişilerin başvurularını değerlendirmek ve gerekli cevabı verebilmek amacıyla bu formu kullanıma sunmaktadır.
2. BAŞVURU HAKKI
2.1. Başvuru Konuları
KVKK’nın 11. maddesi uyarınca aşağıdaki konularda başvuru yapılabilir:
Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
Eksik veya yanlış işlenmiş kişisel verilerinizin düzeltilmesini isteme,
KVKK m.7 çerçevesinde kişisel verilerinizin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme,
İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonuç doğmasına itiraz etme,
Kişisel verilerinizin kanuna aykırı işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme.
2.2. Başvuru Hakkının Kapsamı Dışında Kalan Durumlar ve Ret Sebepleri
KVKK’nın 28. maddesinde düzenlenen istisnalar ile sağlık mevzuatındaki emredici kayıt ve saklama yükümlülükleri saklıdır. Başvurular; başkalarının hak ve özgürlüklerini ihlal etme, orantısız çaba gerektirme, kamuya açık bilgileri konu edinme veya kimlik/yetki teyidinin sağlanamaması gibi sebeplerle kısmen veya tamamen reddedilebilir.
3. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEBİ
Aşağıda yer alan haklardan uygun olanları işaretleyebilir ve talebinize ilişkin açıklamanızı ekleyebilirsiniz.
| TALEP NO | TALEP KONUSU | KANUNUN İLGİLİ MADDESİ | TALEBİNİZ KONUSUNDA İSTENEN BİLGİ | TALEBİNİZ KONUSUNDA SUNABİLECEĞİNİZ DESTEKLEYİCİ BELGE | İŞARET |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kişisel verilerimin işlenip işlenmediği ve işleniyorsa hangi amaçlarla işlendiği hakkında bilgi talep ediyorum. | KVKK Mad. 11/1 (a, b, c) | Yok | Yok | ☐ |
| 2 | Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. | KVKK Mad. 11/1 (ç) | Yok | Yok | ☐ |
| 3 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini talep ediyorum. | KVKK Mad. 11/1 (d) | Düzeltilmesini istediğiniz veriyi ve doğru bilgiyi belirtiniz. | Talebinizi destekleyen güncel ve doğru bilgi/belgeleri ekleyebilirsiniz. Kimlik teyidi için ayrıca bilgi istenebilir. | ☐ |
| 4 | Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve silinmesini / yok edilmesini / anonim hale getirilmesini talep ediyorum. | KVKK Mad. 11/1 (e) | Talebinizin gerekçesini ve hangi işlemin uygulanmasını istediğinizi belirtiniz. | Talebinizi açıklayan bilgi ve varsa destekleyici belgeleri ekleyebilirsiniz. Yasal saklama yükümlülüğü devam eden veriler için talep sınırlı değerlendirilebilir. | ☐ |
| 5 | Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi neticesinde aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum ve buna itiraz ediyorum. | KVKK Mad. 11/1 (g) | İtirazınıza konu işlemi açıklayınız. | Talebinizi destekleyen bilgi ve belgeleri ekleyebilirsiniz. | ☐ |
| 6 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle zarara uğradığımı düşünüyor ve zararımın giderilmesini talep ediyorum. | KVKK Mad. 11/1 (h) | İddia ettiğiniz aykırılığı ve talebinizi belirtiniz. | Zarar iddianızı destekleyen bilgi ve belgeler varsa ekleyebilirsiniz. | ☐ |
| 7 | KVKK kapsamında farklı bir talebim bulunmaktadır. | Talebinizi ayrıntılı şekilde belirtiniz. | Varsa destekleyici belgeleri ekleyebilirsiniz. | ☐ |
4. BAŞVURU YÖNTEMLERİ
Başvurularınızı aşağıdaki yöntemlerden biriyle iletebilirsiniz:
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres / Kanal | Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
|---|---|---|
| Şahsen Islak İmzalı Başvuru | Akdere Mah. Mehmet Ali Altın Cd. No: 85/D 06630 Mamak / Ankara | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru” yazılabilir. |
| Noter Vasıtasıyla Tebligat | Akdere Mah. Mehmet Ali Altın Cd. No: 85/D 06630 Mamak / Ankara | Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru” yazılabilir. |
| Güvenli Elektronik İmza / Mobil İmza ile Başvuru | Dtsecilsonmez@gmail.com | Başvurunuz güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış olmalıdır. Konu kısmına “KVKK Başvurusu” yazabilirsiniz. |
| Sistemimizde Kayıtlı E-Posta ile Başvuru | Dtsecilsonmez@gmail.com | Başvuru, daha önce Kliniğe bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan e-posta adresinden gönderilmelidir. |
5. BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASINA VE İLETİŞİM KURULMASINA İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunun doğru kişiye ait olduğunun teyit edilebilmesi ve talebin sağlıklı şekilde sonuçlandırılabilmesi için aşağıdaki bilgilerin eksiksiz doldurulması önerilir.
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası (Yabancılar için Pasaport No):
Kurumumuzla Olan İlişkiniz: ☐ Hasta ☐ Çalışan/Eski Çalışan ☐ İş Başvurusu ☐ Diğer
Tebligata Esas Yerleşim Yeri / İş Adresi:
Cep Telefonu:
E-Posta Adresi:
Kurumumuz ile ilişkiniz sona erdi mi?: ☐ Evet ☐ Hayır
Talebinizle ilişkili birim / süreç:
6. BAŞVURULARA CEVAP VERME USULÜ VE SÜRESİ
Başvurular, niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurulca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.
Kişisel verilerin güvenliğini sağlamak amacıyla, gerekli görülmesi halinde kimlik ve yetki tespiti için ek bilgi veya belge talep edilebilir. Erişim kapsamındaki kayıtların üçüncü kişilere ait veriler içermesi halinde, yanıt maskeleme veya özetleme yöntemiyle verilebilir.
Başvurunuza 30 gün içinde cevap verilmemesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya talebin reddedilmesi halinde; ilgili kişi, cevabı öğrendiği tarihten itibaren 30 gün ve her halde başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kurula şikâyette bulunabilir.
YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİ
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.
Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: